Доклад «Здравоохранение в России 2010» - страница 8
.RU

Доклад «Здравоохранение в России 2010» - страница 8



Парамедики

Парамедиками являются лица без специального медицинского образования, прошедшие краткосрочные курсы по обучению преимущественно мануальным навыкам и способам исполнения стандартных процедур. При этом парамедики берут на себя большое число функций, выполняемых в нашей стране врачами. Их деятельность можно разделить на:

В идеале все выезды скорой помощи обслуживаются парамедиками, причем парамедиками является весь персонал скорой помощи, включая водителя. Парамедиками являются и служащие полиции и пожарные, хотя с меньшими обязанностями. Никто из медицинских работников на скорой помощи не работает. В отдаленных территориях функции парамедиков могут быть возложены (вместе с дополнительным финансированием) на ветеринара, чиновника. Помощь оказывается по небольшому числу простых стандартов, постоянно имеется связь с консультантом по телефону или через Интернет.

Парамедики ведут первичный прием больных в амбулаторных и стационарных медицинских организациях. В их функции входит первичный опрос больного (аллергоанамнез, основные обстоятельства анамнеза и жалоб), термометрия, измерение АД, фиксация ЭКГ при жалобах на боли в сердце или перебои, забор крови на исследование. Таким образом, врачи освобождаются не только от рутинной работы, но и получают больного, подготовленного предварительными диагностическими процедурами.

Парамедики оказывают большое число пособий больным, например, обучение использованию костылей и др. В отдаленных поселках под управлением врача по Интернету парамедики ведут расширенный прием больных, включая оценку объективных данных. Отдельная проблема, которую могут решить парамедики, – выдача заключений о рождении и смерти граждан для ЗАГСов.

В России парамедиков нет, их работу худо-бедно выполняют медсестры, фельдшера и врачи. Парамедики – огромный резерв первичного звена здравоохранения.


Санавиация

Стоимость медицинского оборудованного вертолета 5-6 млн. евро, стоимость часа полета в Томской оюласти – 60-70 тыс. руб., в Хабаровском крае – 120 тыс. руб. Санавиация входит в подразделения либо МЧС, либо – ФМБА. В Хабаровском крае санавиация – это территориальный центр медицины катастроф – краевое учреждение. Но во всех случаях в настоящее время санавиация ориентирована на оказание экстренной и неотложной помощи. Оказание плановой, а тем более превентивной профилактической помощи, не заложено в словосочетание «санавиация», даже на понятийном уровне.

Санавиация должна использоваться для оказания помощи на дорогах при авариях. Вертолетом можно транспортировать пострадавших в клиники, где могут оказать квалифицированную помощь при политравме: в районных больницах этого сделать нельзя!

Санаваиация должна использоваться для проведения превентивной профилактической терапии, включая малую хирургию, стоматологическую и офтальмологическую помощь в отдаленных территориях. Такой пример реализуется на Камчатке, где отряд врачей прилетает в отдаленные стойбища и проводит там диспансеризацию, стоматологическое лечение, офтальмологическое лечение, оказывает диагностическую помощь (УЗИ, лаборатория и др.). Оборудованные вертолеты (в частности для перевозки пациентов с ИВЛ и в кювезах), а не местные самоделки, и отряды специалистов должны быть во всех регионах, где есть проблема доступности медицинской помощи из-за отсутствия дорог.

В настоящее время на федеральном уровне отсутствуют правовые и нормативные документы по санитарной авиации.


^ Эпидемии и противоэпидемические мероприятия

За прошедшие годы страну «потрясли» эпидемиИ: атипичной пневмонии, птичьего гриппа, свиного гриппа. Эти «эпидемии» усиленно рекламировались властями как реальная угроза, на борьбу с ними затрачивались огромные средства (прививки, противоэпидемичекские мероприятия, противовирусные препараты), однако эффективность этих миллиардных вложений никогда и никем не оценивалась. Более того, через несколько месяцев «болезнь», очередная «чума XXI века» исчезала и более никогда не упоминалась.

Огромная роль в распространении панических настроений принадлежит прессе. Нужно отметить, что распространение информации и паники последние годы носило международный характер и сопровождалось поддержкой из признанных во всем мире компетентных организаций, таких как Всемирная организация здравоохранения. Вот информация, касающаяся одного из аспектов этой постоянной погони за профилактикой различных смертоносных респираторных инфекций. В противоположность яростной активности органов здравоохранения, включая ВОЗ, по продвижению этих вакцин, выводы "Кокрейн" убийственны:

Согласно надежным доказательствам, полезность вакцин в группе пожилых (65 лет и старше) ограничена. (Rivetti D, Jefferson T, Thomas RE, Rudin M, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004876. DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub2.)

Чтобы решить, эффективна ли общепринятая вакцинация для предотвращения гриппа у здоровых взрослых, доказательств недостаточно. (Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson T, Rivetti A, Rivetti D. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001269. DOI:10.1002/14651858.CD001269.pub3.)

Если планируется рекомендовать иммунизацию детей как политику общественного здравоохранения, то необходимы срочные крупномасштабные исследования, оценивающие важные результаты и напрямую сравнивающие типы вакцин. Удивительно, но нашлось лишь одно исследование инактивированной вакцины для детей младше двух лет, учитывая, что в США и Канаде действуют рекомендации вакцинировать здоровых детей, начиная с шести месяцев. (Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub3)

Нет убедительных доказательств того, что вакцинация здоровых людей моложе 60 лет, ухаживающих в качестве работников здравоохранения за пожилыми людьми, влияет на развитие осложнений гриппа у группы ухаживающих. (Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005187. DOI: 10.1002/14651858.CD005187.pub2.)

Новым вызовом системе здравоохранения в последние десятилетия стали эпидемические пневмонии. Обычные пневмонии по-прежнему лечатся эмпирически. Для установления диагноза пневмонии и принятия решения о стратегии и тактике ее лечения у врача есть несколько минут общения с пациентом, его физикального обследования и результаты небольшого числа исследований: рентгенологического исследования легких и данные общего анализа крови. Оперируя таким скудным арсеналом данных, врач должен провести дифференциальный диагноз пневмонии, определить возможного возбудителя инфекции, назначить дополнительное исследование при необходимости и адекватное антибактериальное лечение. Вместе с тем большая часть больных с пневмониями получаЕт лечение в домашних условиях, не обращаются к врачу и не имеют на руках данных дополнительных исследований.

В течение нескольких последних лет в мире активно обсуждается вопрос о возможности вспышки пандемии тяжелой инфекции, которая, скорее всего, будет сопровождаться пневмонией. Именно с этим связано представление об «атипичной пневмонии», SARS, от которой погибло совсем немного больных, но которая вызвала информационный взрыв, панические настроения среди населения, мобилизацию огромных сил и средств, израсходованных, как сейчас уже понятно, в основном, впустую.

Впервые локальная эпидемия атипичной тяжелой пневмонии с высоким процентом летальности возникла на рубеже 80-х и получила название «болезнь легионеров». Лишь спустя некоторое время, был выявлен возбудитель этой инфекции, определена его чувствительность к антибиотикам-макролидам, и данная патология не должна представлять опасности массового тяжелого и прогностически неблагоприятного поражения, хотя отдельные вспышки локальных эпидемий «болезни легионеров» бывают и по сей день, в частности, в России (Екатеринбург 2008).

В последние годы все чаще стали наблюдаться варианты пневмоний и бронхитов, связанных с микоплазменной инфекцией. Эти пневмонии протекают, как правило, нетяжело, не вызывает осложнений, однако являются заразными, длительно текущими, рецидивирующими, существенно нарушают качество жизни пациентов, дают локальные вспышки в семье или трудовом коллективе. Врачи мало осведомлены о данной патологии и, как правило, проводят неверное ее лечение.

В 2009-2010 гг. врачи столкнулись с эпидемией пневмоний у относительно молодых людей, протекавших стремительно, часто (до 10%) заканчивающихся смертью. Массовость и одномоментность поражения, широкий общественный резонанс, неадекватные действия административного аппарата, отсутствие в стране «сил быстрого реагирования» при катастрофах с медицинскими последствиями, наличие методов и опыта активного и эффективного лечения эпидемической пневмонии, с которой столкнулось общество, заставили Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук в ноябре 2009 г. выступить с рекомендациями по лечению данной пневмонии. Эти рекомендации обобщили опыт нескольких коллективов из Российской Федерации и Казахстана и включал сведения, представленные региональными представителями комитета.

Взаимодействия со средствами массовой информации в данной ситуации оказалось весьма важным и показательным явлением. Осенью 2009 г. членами Формулярного комитета была проведена массированная антигриппозная акция в средствах массовой информации. Были подключены общероссийские газеты, радио и телевидение. Выступающие члены Формулярного комитета объясняли, что никакой угрозы нации нет, заболеваемость гриппом H1N1 не выше сезонной, грипп, в основном, протекает в достаточно легкой форме, им не болеют пожилые люди – главный «источник» смертей при сезонных простудных заболеваниях. Разъяснялось негативное, основанное на научных данных отношение Формулярного комитета к вакцинации против гриппа, к применению противовирусных лекарств, которое радикально отличается от общепринятой. В большинстве случаев отношение представителей СМИ к экспертам комитета было доброжелательным, корреспонденты поддерживали позицию выступавших, хотя и просили разъяснить ее более детально. Лишь один эпизод – отказ в прямом эфире 5-го канала – по сведениям от сотрудников канала, был связан с прямым требованием Минздравсоцразвития не «пускать».

Насколько известно, других последовательных публичных выступлений специалистов против раздуваемой властями и СМИ истерии по поводу «свиного гриппа» не было. Весьма вероятно, что такая позиция в значительной мере позволила «сбить накал» панических настроений в обществе. Через некоторое время появился ряд публикаций разных авторов, поддерживающих в целом мнение экспертов Формулярного комитета.

В ноябре 2009 г. Формулярный комитет на основе первого ограниченного опыта члена комитета проф. В.Е. Ноникова создал краткие рекомендации по лечению тяжелых случаев пневмонии, связанных с гриппом AH1N1. Эти рекомендации были растиражированы в 17 тыс. адресов подписки на сайте МОООФИ. Через 3 дня эти рекомендации были перепечатаны «Независимой газетой». Нам не известно, насколько широко данные рекомендации были использованы в стране, хотя из некоторых регионов и поступили сведения о применении предложенных схем интенсивной терапии. Во всех случаях были получены очень выскоие положительные результаты. Одновременно можно с уверенностью утверждать, что ни один официальный орган управления здравоохранением в стране, включая Минздравсоцразвития, не принял никаких решений по внедрению данных рекомендаций в клиническую практику. Лишь в феврале 2011 г. эти рекомендации были разосланы в органы управления страны и территориальные органы Роспотребнадзора письмом за подписью руководителя ведомства Г.Г. Онищенко.

Вместе с тем осенью 2009 г. ситуация становилась критической: каждый день приходили сообщения через прессу и Интернет о новых случаях смерти больных с молниеносной формой пневмонии. Эти сообщения в некоторых регионах принимали истерический характер.

Так, настроения ужаса и страха нагнетались в Саратовской области: с 1-го по 3-е декабря город пережил настоящую панику, люди перестали выходить на улицу из-за боязни опыления с самолетов города для борьбы с чумой. 2-го декабря была раскуплена вся питьевая вода в городе, так как прошел слух о закрытии водопровода. Источник возникновения слухов не был определен, хотя власти вбросили информацию о поимке студента-медика Ивана Перегородиева, которого обвинили в «ложном терроризме» за пост в Интернет-дневнике. Студент сообщил у себя в ЖЖ об угрозе эпидемии легочной чумы и о грядущей дезинфекции Саратова, тем самым, по мнению сотрудников милиции, спровоцировав население города. Правоохранителей не смутил тот факт, что за полчаса до Перегородиева информацию о дезинфекции опубликовал саратовский интернет-портал "Родной город". Виновный будет наказан!

Есть у такого решения обратная сторона: из-за страха быть «наказанными» люди перестанут сообщать о том, что случилось, так как теперь легко попасть на скамью подсудимых с грифом «распространитель слухов»! Как «поджигатель» во время войн.

Слухи распространялись через сеть Интернет, при личном общении, через SMS. Скорость распространения слухов можно было сравнить со скоростью распространения пожара в сухом деревянном доме. Скорее всего, мы имели дело не со «службой распространения слухов тайной полиции». Но точно не было видно «службы экстренного подавления слухов».

СМИ очень осторожно комментировали ситуацию, указывая, что все, что печатается, является слухами. Однако не исключено, что даже такая подача материалов являлась основанием для рождения новых слухов. Так, например, не исключено, что основаниями для слухов послужила неосторожная публикация, где грипп был просто уподоблен журналистом «легочной чуме» в качестве сравнения, броского эпитета. Нередко ведь и ВИЧ-инфекцию называют «чумой ХХ века». Дополнительно «подливало масло в огонь» существование в Саратове закрытого военного предприятия «Микроб», занимающегося вопросами, связанными с защитой от микробиологического оружия.

Еще одним источником рождения слуха могла послужить безобидная заметка от 25.11.2009. Вот она: «На заседании Административного Совета обсуждался вопрос о мерах по противодействию распространению африканской чумы свиней. Руководитель управления Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору Саратовской области Алексей Частов рассказал о сложной ситуации, сложившейся, в частности, в Ростовской области. Он сообщил, что «Ростов активно готовился к эпидемии, но на деле ничего не сработало». В не столь удаленном от Саратовской области регионе выявлено 25 очагов инфекции. Чиновник предложил обеспечить контроль за перемещением живых животных, провести учет свиного поголовья в губернии. А также «провести работу с населением, чтоб не покупали живых свиней по дешевке». http://sarinform.com/new/573».

Слово «чума» было произнесено. К этому времени уже от пневмонии при гриппе в Саратове умерло около 25 молодых человек, что скорее всего и создавало почву для рождения слуха.

Для прекращения распространения слухов со стороны властей были предприняты ответные меры, включая выступления официальных лиц – от губернатора области и главного санитарного врача России до местных чиновников и научных работников. Распространение слухов было прекращено, однако последствия – клинические, психологические, экономические – этого трех-, четырехдневного эпизода трудно переоценить. Официальных оценок произошедшего, кстати, не было.

Следует еще раз подчеркнуть взвешенную позицию большинства СМИ в этой ситуации.

Несколькими днями ранее аналогичные слухи появлялись и в Липецке и в Воронеже, но там паника не возникла. Возможно, не было подготовленной почвы. Или в Саратове распространением слухов занимались активно, во всяком случае такое мнение высказывалось в эфире «Эхо Москвы» (http://lazare.ru/post/34931/).

Средства массовой информации по-прежнему являются наиболее перспективным по быстроте и всеобщности охвата способом доведения информации до населения. Для полноты охвата необходимо задействовать три основных канала: телевидение, радио и газеты. Дополнительно следует использовать возможности Интернета и сотовых телефонов. Включение этих 5 каналов информации одновременно позволит донести информацию до подавляющего большинства населения в кратчайшие сроки. Следует учитывать, что различные социальные группы читают, смотрят и слушают различные газеты, передачи и радиостанции. Нельзя не учитывать популярность «желтой прессы» и изданий, распространяемых бесплатно.

Еще одна проблема – отсутствие налаженных связей органов управления здравоохранением и СМИ в регионах страны. Неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что региональные СМИ публикуют практически исключительно отрицательные материалы по здравоохранению. Органам здравоохранения необходимо иметь прямые налаженные контакты с местными СМИ, чтобы в случае необходимости была возможность экстренной и правдивой информации населения.


  1. ^ КОНЦЕПЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СЛУЖБ


В апреле 1945 года была создана профессиональная служба онкологии. Позже для решения актуальных задач здравоохранения создавались и другие профессиональные службы, например, ревматологии. Однако в представлении 50-летней и более давности службы подразумевали постройку институтов, создание диспансеров, организацию отделений, кабинетов, кафедр для преподавания, отдельной специальности, для наполнения всех этих организаций. Но вот ревматизма больше нет. Ревматологи занимаются теперь и ревматоидным артритом, и невынашиванием беременности, и остеоартрозом, и другими болезнями, требующими нередко междисциплинарных подходов (участие акушер-гинекологов, травматологов-ортопедов и т.д.). В таком виде развитие профессиональных служб, создание все большего числа «узких специалистов» – тупиковое направление. Во всем мире нет таких специалистов, диспансеров и отделений. Там есть врач, отделение, имеющее опыт лечения тех или иных больных, выполняющее те или иные процедуры и операции. Это может быть и моноклиника (например, только кардиохирургическая) но и поликлиника, где все больные имеют доступ ко всем врачам и всем процедурам. Нет, например, фтизиатров или нет онкологов, гематологов: есть врачи, имеющие определенные знания и умения в отдельных направлениях. Иногда – в нескольких одновременно.

Актуальные проблемы не исчезли, они видоизменились. Решение этих новых вызовов представляется оптимальным с использованием программно-целевого метода. Однако, в отличие от прошлых воззрений, структура и функции профессиональной службы должны быть существенным образом изменены. Этого требует и изменения в медицинских технологиях, и изменения в политической и экономической ситуации в стране.

В настоящее время осколком профессиональной службы являются главные специалисты, олицетворяющие в своем лице всю отрасль. В целом идея решения профессиональных вопросов главными специалистами представляется порочной. Вот нелицеприятный портрет, который дают эксперты: главные специалисты, как правило, безответственны и коррумпированы; эти люди зачастую угодливы, умудряясь сохранять десятки лет свое положение при смене кабинета, авторитарны с подчиненными, не имея истинного заслуженного авторитета, обычно не занимаются повышением собственного образования и привержены «традициям»; это чиновники в худшем понимании этого слова.

В настоящее время главные специалисты Минздравосоцразвития – номинальные должности, они не имеют ни задач, ни полномочий. Число главных специалистов постоянно меняется. Так, в 2005 г. на федеральном уровне оно сократилось почти в 2 раза по сравнению с предыдущим периодом. Затем число главных специалистов возросло вновь. Они назначаются согласно перечню «специальностей», а не потребностям пациентов и актуальности проблем медицины. Главный специалист Минздравосоцразвития не отвечает за деятельность специалистов данного профиля в стране, у него нет ни штата, ни возможности собирать и аналитически обрабатывать информацию, заниматься методической работой.

Региональные главные специалисты назначаются региональным Минздравом и не имеют вертикальной связи с федеральными, часто это чиновники местных Минздравов («освобожденный» главный терапевт, хирург, педиатр и акушер-гинеколог). Как правило число главных специалистов в регионе существенно меньше, чем число утвержденных специальностей.

Вместо института главных специалистов нужны открытые процедуры принятия решений специальными комитетами, назначаемыми из числа не имеющих конфликта интересов специалистов, причем комитеты должны носить междисциплинарный характер.

В системе здравоохранения нет ни общественного признания компетенции, ни общественной оценки качества (это вопросы неразвивающейся системы аккредитации медицинских организаций и частнопрактикующих врачей), нет профессиональной преемственности и ответственности. Формирование профессиональной среды, ответственной за качество медицинской помощи, находится в зачаточном состоянии.

Формируемая в настоящее время система оказания медицинской помощи в России с учетом перераспределения полномочий между муниципальным здравоохранением, здравоохранением субъекта Федерации и федеральным уровнем должна включать пирамидальную систему профессиональных служб. Необходимость создания конкретной службы определяется только сочетанием следующих признаков:

Такими службами могут стать:

  1. Служба ангиологии и сосудистой хирургии

  2. Служба гемо-и перитонеального диализа

  3. Служба перинатологической хирургической помощи

  4. Служба кардиохирургии

  5. Служба кардиореанимации и коронарной хирургии

  6. Служба анестезиологии,

  7. Служба реанимации и интенсивной терапии.

  8. Служба нейрореабилитации

  9. Служба нейрохирургии

  10. Служба онкологии

  11. Служба интенсивной гематологии

  12. Служба травматологии

  13. Служба ортопедии

  14. Служба трансплантации органов

  15. Служба клинической и производственной трансфузиологии

  16. Служба клинической фармакологии

  17. Служба патанатомии и патогистологии

  18. Сестринская служба

  19. Служба скорой помощи и санитарной авиации

  20. Служба управления качеством медицинской помощи

  21. Служба по редким заболеваниям

  22. И т.д.


Структура профессиональной службы

На вершине пирамиды – НИИ (РАМН, Минздравсоцразвития, иное федеральное ведомство или региональный НИИ) по профилю и совет, возглавляемый главным специалистом службы. Состав совета и главный специалист назначаются совместно РАМН, федеральным органом управления здравоохранения с обязательным участием профессиональной организации (или нескольких, если они есть). Первично Совет состоит из главного специалиста службы (председатель Совета), представителей, направленных в Совет профессиональными медицинскими организациями, обществами пациентов, федеральными органами управления здравоохранения. После назначение уполномоченных профессиональной службы по субъектам они все входят в состав совета.

Основная функция Совета – создание нормативных документов и анализ реализации программы на основании разработанных критериев (индикаторов) оценки, формирование и распределение бюджета соответствующей программы.

В каждом субъекте Федерации появляются уполномоченные службы (главные специалисты службы), назначаемые главным специалистом службы по представлению Совета и по согласованию с самим специалистом и с административными органами исполнительной власти соответствующего субъекта; все уполномоченные службы входят в состав Совета профессиональной службы. Главное качество главного специалиста и регионального уполномоченного – профессионализм, признанная коллегами компетенция.

Региональные уполномоченные взаимодействуют с организациями и врачами регионов, включая врачей первичного звена, определяют необходимость материально-технического оснащения, проведения образовательных мероприятий, школ пациентов и т.д. Допустимо, чтобы в муниципалитетах появились уполномоченные профессиональной службы, составляющие ее ядро в субъекте Федерации, работающие на единых принципах взаимодействия. Важно, что профессиональная служба должна охватывать все звенья системы здравоохранения, включая первичное звено – участковых и семейных врачей, фельдшеров, сотрудников «скорой помощи» (при необходимости).

Взаимодействие сверху вниз должно осуществляться через стандарты (протоколы ведения больных), рекомендации по использованию препаратов, формуляры, индикаторы качества, образовательные программы, консультативную помощь, в том числе телемедицинскую, правила и порядок оказания помощи, при необходимости использования высокоспециализированных методов.

Взаимодействие снизу вверх включает в себя отчетность статистическую и по индикаторам качества, оценку потребности в высокоспециализированных методах, проведение скрининга, отбора больных, внедрение современных технологий (стандарты, протоколы) от уровня первичной медицинской помощи до специализированной.


chast-ii-proekt-gosudarstvennogo-kontrakta-prikaz-18-p-ot-30-iyulya-2010-g-izveshenie-o-provedenii-otkritogo.html
chast-ii-proekt-municipalnogo-kontrakta-soglasovano-utverzhdena-zaveduyushaya-rasporyazheniem-administracii-municipalnim.html
chast-ii-programma-lozung-na-ee-mesto-vstupila-sentimentalnaya-religioznaya-gumanisticheskaya-skverna-i-pleyada.html
chast-ii-protoierej-georgij-vasilevich-florovskij.html
chast-ii-rabota-s-kontaktantami-ufologicheskaya-psihologiya-o-kontakterstve.html
chast-ii-rasskazi-i-povesti-povest-o-tom-kak-possorilsya-ivan-ivanovich-s-ivanom-nikiforovichem.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uglerod-fundamentalnie-problemi-nauki-materialovedenie-tehnologiya-konstrukcionnie-i-funkcionalnie-materiali-v-tom-chisle-nanomateriali-i-tehnologii-ih-proizvodstva.html
  • school.bystrickaya.ru/analiz-finansovogo-sostoyaniya-predpriyatiya.html
  • report.bystrickaya.ru/kniga-v-g-korolenko-slepoj-muzikant-stranica-2.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-disciplini-sovremennie-zarubezhnie-smi-dlya-napravleniya-delovaya-i-politicheskaya-zhurnalistika-podgotovki-bakalavra-avtor-kalyagin-b-a.html
  • lesson.bystrickaya.ru/organizaciya-provedenie-i-metodicheskoe-soprovozhdenie-professionalnih-pedagogicheskih-konkursov.html
  • reading.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-k-vipolneniyu-kursovogo-proekta-po-kursu-detali-mashin-razde-l-stranica-5.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/agrohmchna-ocnka-novogo-vidu-dobriva.html
  • school.bystrickaya.ru/bankovskaya-sistema-chast-5.html
  • klass.bystrickaya.ru/5-izuchenie-vospitannosti-shkolnikov-uchebnoe-posobie-g-p-sinicina-vospitanie-sovremennogo-shkolnika-omsk-1999.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhenie-zhenshin-vvedenie.html
  • bystrickaya.ru/zadacha-umnij-muravej.html
  • predmet.bystrickaya.ru/rus-velikaya-odolesha-mamaya-na-pole-kulikove-m-n-tihomirov-drevnyaya-moskva-xii-xv-vv.html
  • assessments.bystrickaya.ru/d-m-kejns-obshaya-teoriya-zanyatosti-procenta-i-deneg-stranica-29.html
  • notebook.bystrickaya.ru/istoriya-razvitiya-prokuraturi-rossii.html
  • school.bystrickaya.ru/fitomelioraciya.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/strategii-mezhdunarodnogo-mgu-im-m-v-lomonosova-v-kachestve-uchebnogo-posobiya-po-specialnostyam-menedzhment-igosudarstvennoe.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/rezultati-obsledovaniya-bolnih-hronicheskoj-formoj-brucelleza-s-razlichnoj-davnostyu-zabolevaniya.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vospominaniya-o-budushem-moskovskaya-pravda-oleg-trempolcev-oleg-sultanov-19112008.html
  • lesson.bystrickaya.ru/redaktor-rastrovoj-grafiki-adobe-photoshop.html
  • bystrickaya.ru/vneshkolnie-uchebnie-uchrezhdeniya-4-harakteristika-zhilogo-fonda.html
  • assessments.bystrickaya.ru/beremennie-zhenshini-rekomendacii-usphs-idsa-po-profilaktike-opportunisticheskih-infekcij-u-pacientov-zarazhennih.html
  • thesis.bystrickaya.ru/postimuseo-afisha-putevoditel-helsinki-01-pojmaj-menya-esli-smozhesh.html
  • shkola.bystrickaya.ru/odin-za-drugim-podnimalis-oni-na-pomost-i-derzali-kosnutsya-rukoyati-mecha-stranica-13.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/nash-mir-pridumal-konechno-kakoj-to-dostoevskij-no-ne-takoj-talantlivij-kak-fedor-mihajlovich-stranica-5.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/pravovie-osnovi-deyatelnosti-centralnogo-banka-2.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-7-stiven-king-kladbishe-domashnih-lyubimcev-1983.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/institucii-gaya-kak-istochnik-rimskogo-prava.html
  • holiday.bystrickaya.ru/obobshenie-opita-raboti-uchitelya-nachalnih-klassov-1-oj-kvalifikacionnoj-kategorii-mou-sosh-5-s-n-moskovkinoj-ispolzovanie-effektivnih-priyomov-form-i-metodov-obucheniya-orfografii-mladshih-shkolnikov.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/liricheskij-geroj-v-tvorchestve-pasternaka.html
  • notebook.bystrickaya.ru/izveshenie-o-provedenii-otkritogo-konkursa-na-okazanie-uslug-po-energeticheskomu-obsledovaniyu-mnogokvartirnih-domov-data-publikacii-izvesheniya-stranica-2.html
  • klass.bystrickaya.ru/analiz-metodicheskoj-deyatelnosti-mdou-detskij-sad-kv-52-2009-2010-uch-god-stranica-2.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-95-kniga-pyataya.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/uchebno-metod-kompleks-po-speclogopediya-bgu-im-akad-i-g-petrovskogospfkaf-pedagogiki-i-social-obrazovaniyasost-m-yu-burikina-bryansk-b-i-2011.html
  • universitet.bystrickaya.ru/spravochnik-rabot-i-professij-rabochih-vipusk-20-chast-2-razdeli-proizvodstvo-radiodetalej-stranica-19.html
  • institut.bystrickaya.ru/tehnicheskoe-zadanie-proekt-gosudarstvennogo-kontrakta-soglasovano.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.